Когда Эрик Сталлард, актуарий и учёный, начал изучать распространенность
деменции среди пожилых американцев, он был настолько потрясён полученными
результатами, что отложил публикацию первой статьи на эту тему на два с
половиной года, пока перепроверял свою работу. «Я хотел быть абсолютно
уверенным», — вспоминает он, поскольку цифры превзошли все ожидания. Вместо
того чтобы подтвердить общепринятое мнение о том, что Америка столкнулась с
усиливающейся эпидемией этого заболевания, они показали, что доля пожилых
людей, умирающих от него, на самом деле быстро сокращается. «Я был шокирован
этим снижением», — говорит он.
Г-н Сталлард работает уже десять лет, чтобы подтвердить это открытие. Его
выводы, если что, стали еще более поразительными. В прошлом году он и его
коллеги опубликовали исследование в журнале Американской медицинской
ассоциации, показавшее, что если 40 лет назад деменция была у трех из десяти
американцев в возрасте 85–89 лет, то к 2024 году она была только у одного из
десяти. Более того, Америка — не единственный бенефициар этой тенденции.
Согласно исследованию, проведенному Франком Вольтерсом из Медицинского центра
Эразмуса в Роттердаме и его коллегами, в период с 1988 по 2015 год доля
пожилых людей, у которых диагностирована деменция, снизилась на 13% за
десятилетие в шести странах Северной Америки и Европы.
Некоторые более мелкие исследования также выявили значительное снижение.
Данные Фрамингемского исследования сердца, в рамках которого отслеживалось три
поколения в одном из американских городов, показывают среднее снижение числа
новых случаев деменции на 20% за десятилетие на протяжении почти 40 лет в
период с конца 1970-х до начала 2010-х годов. У тех, кто приближался к
преклонному возрасту, когда песня Daft Punk «Get Lucky» возглавляла чарты
(2013), вероятность развития деменции была на 44% ниже, чем у тех, кто
приближался к этому возрасту, когда Стинг призывал Роксанну выключить красный
свет (1978).
В то время как большинство ранних исследований просто объединяли пожилых людей
и применяли статистическую поправку на возраст, г-н Сталлард рассматривал
узкие возрастные диапазоны, чтобы сравнить различные когорты людей старше 50
лет. Изучив изменения между каждой последующей когортой, он подсчитал, что
показатели деменции снижались на 2,5-3% для каждой когорты за календарный год.
«На мой взгляд, это была коперниканская революция в этой области», — говорит
он, переворачивая с ног на голову представления о распространении деменции.
Аналогичные когортные исследования в различных европейских странах и Японии
выявили там сопоставимые тенденции.
Создавая воспоминания
Остаются серьезные вопросы о причинах снижения уровня деменции и о том, будет
ли это снижение продолжаться. Рост числа пожилых людей в большинстве стран и
увеличение продолжительности жизни означают, что общее число случаев
заболевания продолжает расти, даже если доля пожилых людей, страдающих
деменцией, уменьшается. И хорошие новости в основном касаются богатых стран,
по крайней мере, пока. Но опасения, что эпидемия деменции вскоре выйдет из-под
контроля, отравляя все больше жизней и создавая непосильную нагрузку на
системы здравоохранения, к счастью, преувеличены.
Самым значительным фактором риска развития деменции является возраст. После 70
лет распространенность заболевания удваивается примерно каждые пять лет.
Например, в Америке в 2016 году деменция была выявлена у 4% людей в возрасте
70-74 лет, но этот показатель подскочил до 9% среди людей в возрасте 75-79 лет
и до 18% среди людей в возрасте 80-84 лет. Более четверти людей старше 85 лет
страдали этим заболеванием.
Эта почти экспоненциальная тенденция в сочетании с ростом продолжительности
жизни давно подпитывает тревожные прогнозы. В исследовании, опубликованном в
прошлом году в журнале Nature Medicine, Йозеф Кореш и его соавторы
спрогнозировали, что число новых случаев заболевания в Америке удвоится с
примерно 500 000 в год в 2020 году до 1 миллиона в год к 2060 году. В
исследовании, опубликованном в 2022 году, было подсчитано, что мировое
население людей с деменцией почти утроится — с 57 миллионов человек в 2019
году до 153 миллионов человек в 2050 году.
Умопомрачительный
Такие цифры, в свою очередь, подпитывают пугающие оценки вероятных будущих
затрат на лечение деменции. Прямые затраты на уход (включая неофициальный уход
на дому) в 2019 году, вероятно, составили около 1,3 трлн долларов США во всем
мире (или примерно 0,8% мирового ВВП). Бремя становится еще больше, если
учесть косвенные затраты, такие как снижение качества жизни пациентов.
Согласно модели, финансируемой Национальными институтами здравоохранения США,
в прошлом году только в Америке они составили около 781 млрд долларов США (или
около 2,5% ВВП). В статье Ариндама Нанди из Совета по народонаселению, Дэвида
Блума из Гарвардского университета и других используется еще более широкий
показатель, который пытается оценить страдания пациентов (путем оценки
готовности платить за их предотвращение). По оценкам, глобальные затраты на
лечение деменции в 2019 году составили 2,8 трлн долларов, увеличившись до 4,7
трлн долларов к 2030 году, 8,5 трлн долларов к 2040 году и 16,9 трлн долларов
к 2050 году.
Однако такие пугающие прогнозы почти наверняка неверны, по крайней мере, в
отношении богатых западных стран. Почти все они основаны на моделях, в которых
ожидается незначительное, если вообще какое-либо, снижение скорректированного
по возрасту показателя заболеваемости деменцией в ближайшие десятилетия.
Поскольку в большинстве западных стран в ближайшие годы будет расти число
пожилых людей, и поскольку эти пожилые люди будут жить дольше, такие
предположения приводят к гигантскому увеличению прогнозируемого числа случаев
деменции. Однако даже относительно небольшие ежегодные изменения показателя
заболеваемости деменцией, если их суммировать за 30 лет, могут привести к
гораздо более благоприятным результатам.
Чтобы продемонстрировать это, Кьяра Селин Брюк и ее соавторы из Медицинского
центра Эразмуса создали подробную компьютерную симуляцию 10 миллионов жителей
Нидерландов, а затем изучили, как будет развиваться деменция при двух
сценариях. В первом они предположили, что базовый риск развития деменции со
временем не изменится (за исключением старения), и обнаружили, как и в других
общепринятых прогнозах, что число жителей Нидерландов с деменцией к 2050 году
увеличится более чем вдвое. Во втором сценарии они использовали исследование
соавтора, г-на Волтерса, который обнаружил, что заболеваемость деменцией
снижалась на 13% за десятилетие после корректировки по возрасту, и
смоделировали, что произойдет, если эта тенденция сохранится. Они обнаружили,
что, хотя число случаев деменции все еще будет расти из-за увеличения числа
пожилых людей, вместо того чтобы увеличиться более чем вдвое к 2050 году, оно
вырастет всего на 43% по сравнению с уровнем 2020 года.
Чтобы с большей уверенностью прогнозировать подобные явления, исследователям
необходимо выяснить, почему так много людей сохранили ясность ума, и,
следовательно, сделать более обоснованный вывод о том, продолжится ли эта
тенденция. Это непросто, во многом потому, что деменция — это заболевание с
множеством причин, которое развивается медленно в течение десятилетий, прежде
чем проявиться явными симптомами.
Учёные давно знают, что деменция имеет генетическую составляющую. Примерно 25%
населения являются носителями одной копии гена, известного как Apo E 4,
который связан с риском развития болезни Альцгеймера (самого распространённого
из десятков заболеваний, которые могут вызывать деменцию), в 2-3 раза
превышающим норму. Для 2-3% населения, имеющих две копии этого гена, риск
возрастает в 10-15 раз.
Однако люди без этих генов заболевают деменцией, а многие, у кого они есть, —
нет. Поиск других причин этого заболевания получил импульс в 1970-х годах в
Северной Карелии, отдаленном и суровом регионе Финляндии, где был один из
самых высоких в мире показателей сердечных приступов. Чтобы уменьшить эту
проблему, органы здравоохранения поощряли отказ от курения, контролировали
кровяное давление и пропагандировали здоровое питание. В результате кампании
по охране общественного здоровья смертность от сердечных приступов снизилась
на 84%. Неожиданным преимуществом, по словам Тии Нганду, исследователя из
Финского института здравоохранения и социального обеспечения, стала
возможность для исследователей изучить подробные медицинские записи за 40 лет
для большой популяции.
Законы памяти
Результатом стала новаторская серия наблюдательных исследований, показавших,
что высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, ожирение и плохая
физическая форма в среднем возрасте повышают риск развития деменции через 20
лет. «Это действительно изменило наше представление о деменции», — говорит
Мииа Кивипелто из Каролинского института в Стокгольме, которая руководила
некоторыми из этих исследований. «Мы увидели, что это не только болезнь
позднего возраста, которую нельзя предотвратить, но и процесс, который
начинается в среднем возрасте, и есть возможности, по крайней мере, замедлить
его прогрессирование».
Однако наблюдательные исследования не могут учитывать переменные, которые
исследователи не могут (или не считают нужным) измерить, но которые, тем не
менее, могут влиять на результат. Лучший способ исключить их — использовать
рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), золотой стандарт
клинических исследований, в котором люди делятся на две группы, только одна из
которых получает тестируемое вмешательство. В 2009 году доктор Нганду и
команда под руководством г-жи Кивипелто начали первое в мире крупное РКИ,
чтобы выяснить, могут ли два года здорового питания, физических упражнений,
когнитивных тренировок и лечения сердечно-сосудистых заболеваний снизить риск
развития деменции у пожилых людей с высоким риском ее развития. Результаты
исследования FINGER (Финское гериатрическое исследование вмешательства для
предотвращения когнитивных нарушений и инвалидности), опубликованные в 2015
году, доказали, что люди могут снизить риск когнитивных нарушений,
придерживаясь здорового образа жизни.
В нескольких аналогичных рандомизированных контролируемых исследованиях в
Америке, Австралии и Японии, среди прочих стран, были выявлены преимущества
подобных изменений образа жизни. Поскольку эти исследования сопоставимы,
объединение их результатов также позволило исследователям получить большую
выборку для изучения взаимодействия между образом жизни и генами. Это дало
обнадеживающие результаты для людей с геном Apo E 4, которые получили большую
пользу от вмешательств, чем те, у кого этого гена не было. «Вы не можете
изменить свои гены, — говорит г-жа Кивипелто, — но вы можете предпринять шаги,
чтобы отсрочить начало заболевания или уменьшить влияние генетики».
|
|
Факторы влияющие на деменцию
|
Комиссия Lancet по деменции, международное объединение ведущих экспертов,
считает, что до 45% случаев деменции во всем мире можно было бы отсрочить или
предотвратить, если бы были устранены 14 «модифицируемых факторов риска» на
разных этапах жизни. К ним относятся: от улучшения образования детей
(недостаточное образование связано с повышением риска деменции на 60%) до
лечения глухоты, высокого уровня холестерина и депрессии в среднем возрасте и
предотвращения социальной изоляции в пожилом возрасте.
Результаты исследования комиссии содержат важные уроки для политиков о том,
как снизить заболеваемость (и стоимость) деменцией. Во-первых, не следует
сосредотачиваться исключительно на факторах, наиболее тесно связанных с
деменцией, таких как нелеченная депрессия (которая увеличивает риск развития
заболевания на 120% по сравнению с нормой). Вместо этого, внимание к факторам,
связанным с меньшим риском, но встречающимся чаще, может оказать большее
влияние. Например, лечение людей с нарушениями слуха и высоким уровнем
холестерина может сократить общее число случаев деменции на 14%, как показало
исследование комиссии.
Контроль над разумом
Подобные достижения помогают объяснить, почему заболеваемость деменцией так
быстро снизилась за последние 40 лет. Улучшения в образовании и успешные
усилия по снижению сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов также, по
стечению обстоятельств, улучшили здоровье мозга. «Когда я закончила
медицинский факультет, а это было давно, мы думали, что деменция — это просто
одна из тех вещей, которые внезапно появляются из космоса», — говорит Джилл
Ливингстон из Университетского колледжа Лондона, возглавляющая комиссию
Lancet. «Очень позитивно и обнадеживающе, что теперь мы знаем, что политика и
отдельные люди могут многое сделать, чтобы изменить это».
Исследователи продолжают открывать новые факторы риска. Например, в 2024 году
Комиссия Lancet добавила в список нелеченную потерю зрения и высокий уровень
ЛПНП (холестерина). Среди множества возможных дополнений, которые изучают
исследователи, есть и такие, на которые легко повлиять, например, регулярное
использование зубной нити (воспаление десен может нанести вред мозгу). Другие,
такие как плохой сон, могут просто добавить еще один повод для бессонницы и
бессонницы. А некоторые могут оказаться палкой о двух концах, говорит г-жа
Кивипелто. Людям со сложной и интересной работой (например, медицинским
исследователям и журналистам, говорит она, возможно, немного преувеличено) не
так уж и нужно выполнять дополнительные когнитивные упражнения, чтобы
поддерживать активность мозга. Но такая работа может быть и более стрессовой,
что тоже может оказаться фактором риска.
Исследования также выявляют неожиданные методы, помогающие сохранить остроту
ума у пожилых людей. Один из наиболее многообещающих результатов получен в
ходе анализа естественного эксперимента в Уэльсе, проведенного Паскалем
Гельдсетцером из Стэнфордского университета и его командой. В 2013 году этот
британский регион начал предлагать людям в возрасте 70-79 лет бесплатную
вакцинацию через систему здравоохранения. Это изменение напоминало
рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), поскольку большое
количество людей было практически случайным образом разделено на две группы:
тех, кому исполнилось 80 лет за несколько недель до начала программы, и
поэтому они не имели права на вакцинацию; и тех, кому исполнилось 80 лет за
несколько недель после начала программы, примерно половина из которых была
должным образом вакцинирована.
Исследование показало, что вакцина, предназначенная для профилактики
опоясывающего лишая, разновидности ветряной оспы, которой чаще всего страдают
пожилые люди, также снижает риск развития деменции на 20% в течение как
минимум семи лет после ее введения. Этот вывод был подтвержден аналогичными
исследованиями в Австралии и Канаде. «Мы были очень рады этому результату, —
говорит г-н Гельдсетцер, — потому что он показал, что такое простое и
недорогое вмешательство потенциально может предотвратить пятую часть случаев
заболевания». Более недавнее исследование той же группы предполагает, что
вакцина также замедляет прогрессирование деменции у людей, которые уже
страдают ею до вакцинации.
Эти результаты не только сами по себе обнадеживают, но и открывают заманчивые
перспективы для дальнейших преимуществ. Следует ли делать прививки в более
молодом возрасте — скажем, в 50 лет, — учитывая, что деменция может
проявляться годами? Следует ли пожилым людям регулярно делать ревакцинацию в
течение многих лет?
Новости о методах лечения, разработанных специально для деменции, менее
обнадеживают. До недавнего времени наиболее перспективными считались антитела,
такие как леканемаб и донанемаб, которые связываются с бета-амилоидом и
выводят его из организма — белка, закупоривающего мозг людей с болезнью
Альцгеймера. Однако исследования показывают, что они дают лишь незначительные
преимущества в реальной жизни и несут значительные риски кровотечения или
отека головного мозга, особенно у людей с геном Apo E 4. Другими словами,
люди, которые больше всего нуждаются в этих препаратах, также подвергаются
наибольшему риску получить от них вред. Для некоторых эти результаты также
ставят под сомнение гипотезу о том, что амилоидные клубки вызывают болезнь
Альцгеймера и что их удаление может ее вылечить. Другие утверждают, что эти
препараты необходимо вводить на более ранних стадиях жизни, чтобы они оказали
эффект.
Некоторые наблюдатели надеются, что препараты GLP -1, часто провозглашаемые
чудодейственным средством от практически всего, могут сделать мозг таким же
стройным, как и талию. Рандомизированное контролируемое исследование показало,
что они не приносят пользы людям, уже страдающим болезнью Альцгеймера, хотя
более ранние наблюдательные исследования предполагали, что у людей,
принимающих такие препараты, риск развития деменции изначально ниже.
Проводятся испытания лекарств для лечения деменции, в том числе многих,
которые изначально были разработаны для лечения других заболеваний. В
тренажерном зале EasyFit в центре Хельсинки группа седовласых женщин в
обтягивающей спортивной одежде находится в авангарде этих усилий. Они начинают
разминку под мягким руководством физиотерапевта. В течение следующего часа они
поднимают гантели, размахивают гирями, дурачатся и от души смеются в рамках
рандомизированного контролируемого исследования. «Болезнь Альцгеймера — это
реальная проблема, — говорит 77-летняя Риита. — Если можно что-то сделать для
улучшения методов помощи людям, я бы очень хотела принять в этом участие».
Риита и ее друзья входят в число почти 600 человек из трех стран, принимающих
участие в исследовании MET - FINGER , которое сочетает здоровый образ жизни с
метформином, препаратом от диабета, чтобы выяснить, могут ли эти факторы
предотвратить или хотя бы отсрочить развитие различных видов деменции. Другие
исследования изучают различные виды деятельности, от сауны до ледяных ванн, в
поисках способов улучшить работу мозга.
На данный момент даже самые оптимистичные прогнозы по-прежнему предполагают
рост общего числа случаев деменции в ближайшие десятилетия, хотя и гораздо
более медленными темпами, чем раньше, по мере увеличения численности пожилых
людей. Тем не менее, есть веские основания надеяться, что сочетание лекарств,
вакцинации, изменений образа жизни и политики может еще больше изменить эту
кривую. Вполне возможно, что в богатых странах общее число людей с деменцией
вскоре начнет снижаться.
Как отмечают г-жа Ливингстон, так и г-жа Кивипелто, мрачная арифметика,
согласно которой заболеваемость деменцией удваивается каждые пять лет после 70
лет, также открывает огромные возможности. Простое откладывание среднего
начала деменции на пять лет сократит общее число случаев примерно на 50%. «Я
оптимистично настроена, что это возможно», — говорит г-жа Ливингстон. Так же
оптимистично настроена и Лиза, 66-летняя женщина, занимающаяся в спортзале в
Хельсинки. Она поднимает тяжести или делает упражнения пять раз в неделю,
мотивированная, отчасти, личным опытом. «Неприятно видеть, как твоя
собственная мать становится другим человеком», — говорит она. «Я знаю, что
болезнь Альцгеймера может поразить любого, поэтому хорошо делать эти вещи,
если есть такая возможность».
Источник
Комментарии
Отправить комментарий